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   BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93   

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BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93 (https://dejure.org/1994,973)
BSG, Entscheidung vom 30.11.1994 - 6 RKa 14/93 (https://dejure.org/1994,973)
BSG, Entscheidung vom 30. November 1994 - 6 RKa 14/93 (https://dejure.org/1994,973)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 75, 220
  • NVwZ 1996, 517 (Ls.)
  • NVwZ-RR 1996, 39
 
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Wird zitiert von ... (43)Neu Zitiert selbst (9)

  • BSG, 29.05.1962 - 6 RKa 24/59

    Vorliegen einer unwirtschaftlichen Behandlung von Patienten durch einen …

    Auszug aus BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93
    Verwaltungspraxis und Rechtsprechung haben es schon in der Vergangenheit in mehrfacher Beziehung als sachgerecht angesehen, den in Vorquartalen erbrachten Leistungsumfang als Beurteilungskriterium für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ergänzend mit heranzuziehen (vgl BSGE 11, 102, 114 f für die Schätzung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes; BSGE 17, 79, 86 = SozR Nr. 5 zu § 368n Reichsversicherungsordnung (RVO) für die Verfeinerung des Vergleichsmaßstabes;… BSGE 46, 136, 140 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 14, S 85 für die Festlegung des offensichtlichen Mißverhältnisses;… BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 und BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105 für die Quantifizierung einer Praxisbesonderheit;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 19, S 55 für die Ausübung des Kürzungsermessens).
  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

    Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

    Auszug aus BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93
    Der Senat hat daher bereits früher darauf hingewiesen, daß die Prüfungsgremien im Verwaltungsverfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 20 SGB X verpflichtet sind, den Sachverhalt bezüglich der Frage, ob der zu prüfende Arzt unwirtschaftlich gehandelt hat oder nicht, mit allen dazu geeigneten Beweismitteln aufzuklären (BSGE 70, 246, 251 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10).
  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 38/91

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Grenzwert - Vertragsarzt - …

    Auszug aus BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93
    Verwaltungspraxis und Rechtsprechung haben es schon in der Vergangenheit in mehrfacher Beziehung als sachgerecht angesehen, den in Vorquartalen erbrachten Leistungsumfang als Beurteilungskriterium für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ergänzend mit heranzuziehen (vgl BSGE 11, 102, 114 f für die Schätzung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes;… BSGE 17, 79, 86 = SozR Nr. 5 zu § 368n Reichsversicherungsordnung (RVO) für die Verfeinerung des Vergleichsmaßstabes; BSGE 46, 136, 140 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 14, S 85 für die Festlegung des offensichtlichen Mißverhältnisses;… BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 und BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105 für die Quantifizierung einer Praxisbesonderheit;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 19, S 55 für die Ausübung des Kürzungsermessens).
     
  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

    Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

    Auszug aus BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93
    Eine gerichtliche Anfechtung der im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung von den Prüfungsausschüssen erlassenen Bescheide scheidet - von bestimmten, hier nicht in Betracht kommenden Ausnahmen abgesehen - aus Rechtsgründen aus; eine darauf gerichtete Klage ist unzulässig (vgl BSGE 74, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 mwN).
  • BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …

    Auszug aus BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93
    Verwaltungspraxis und Rechtsprechung haben es schon in der Vergangenheit in mehrfacher Beziehung als sachgerecht angesehen, den in Vorquartalen erbrachten Leistungsumfang als Beurteilungskriterium für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ergänzend mit heranzuziehen (vgl BSGE 11, 102, 114 f für die Schätzung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes;… BSGE 17, 79, 86 = SozR Nr. 5 zu § 368n Reichsversicherungsordnung (RVO) für die Verfeinerung des Vergleichsmaßstabes;… BSGE 46, 136, 140 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 14, S 85 für die Festlegung des offensichtlichen Mißverhältnisses; BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 und BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105 für die Quantifizierung einer Praxisbesonderheit;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 19, S 55 für die Ausübung des Kürzungsermessens).
  • BSG, 27.11.1959 - 6 RKa 4/58

    Kürzung der Honoraransprüche eines Zahnarztes durch die Kassenzahnärztliche …

    Auszug aus BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93
    Verwaltungspraxis und Rechtsprechung haben es schon in der Vergangenheit in mehrfacher Beziehung als sachgerecht angesehen, den in Vorquartalen erbrachten Leistungsumfang als Beurteilungskriterium für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ergänzend mit heranzuziehen (vgl BSGE 11, 102, 114 f für die Schätzung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes;… BSGE 17, 79, 86 = SozR Nr. 5 zu § 368n Reichsversicherungsordnung (RVO) für die Verfeinerung des Vergleichsmaßstabes;… BSGE 46, 136, 140 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 14, S 85 für die Festlegung des offensichtlichen Mißverhältnisses;… BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 und BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105 für die Quantifizierung einer Praxisbesonderheit;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 19, S 55 für die Ausübung des Kürzungsermessens).
  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
    Auszug aus BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93
    Es war eines der Hauptanliegen dieser Neuregelungen, die Notwendigkeit einer wirtschaftlichen Leistungserbringung stärker herauszustellen und dieses Vorhaben rechtlich abzusichern (vgl dazu aus der Begründung des Gesetzesentwurfs: BT-Drucks 11/2237, Allg Teil A I, S 132; II 1, S 137; III 2, S 142; V 3, S 150 ua).
  • BSG, 26.04.1978 - 6 RKa 10/77
    Auszug aus BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93
    Verwaltungspraxis und Rechtsprechung haben es schon in der Vergangenheit in mehrfacher Beziehung als sachgerecht angesehen, den in Vorquartalen erbrachten Leistungsumfang als Beurteilungskriterium für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ergänzend mit heranzuziehen (vgl BSGE 11, 102, 114 f für die Schätzung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes;… BSGE 17, 79, 86 = SozR Nr. 5 zu § 368n Reichsversicherungsordnung (RVO) für die Verfeinerung des Vergleichsmaßstabes; BSGE 46, 136, 140 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 14, S 85 für die Festlegung des offensichtlichen Mißverhältnisses;… BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 und BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105 für die Quantifizierung einer Praxisbesonderheit;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 19, S 55 für die Ausübung des Kürzungsermessens).
  • BSG, 01.03.1979 - 6 RKa 4/78

    Honorarkürzung - Unwirtschaftliche Behandlungsweise - Begründung - …

    Auszug aus BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93
    Verwaltungspraxis und Rechtsprechung haben es schon in der Vergangenheit in mehrfacher Beziehung als sachgerecht angesehen, den in Vorquartalen erbrachten Leistungsumfang als Beurteilungskriterium für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ergänzend mit heranzuziehen (vgl BSGE 11, 102, 114 f für die Schätzung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes;… BSGE 17, 79, 86 = SozR Nr. 5 zu § 368n Reichsversicherungsordnung (RVO) für die Verfeinerung des Vergleichsmaßstabes;… BSGE 46, 136, 140 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 14, S 85 für die Festlegung des offensichtlichen Mißverhältnisses;… BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 und BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105 für die Quantifizierung einer Praxisbesonderheit; BSG SozR 2200 § 368n Nr. 19, S 55 für die Ausübung des Kürzungsermessens).
  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

    Entsprechend dem BSG-Urteil vom 30. November 1994 (BSGE 75, 220 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24) seien Kriterien wie Streubreite, Übergangszone und offensichtliches Mißverhältnis nicht einschlägig, vielmehr sei jegliche Überschreitung des eigenen früheren Durchschnitts als unwirtschaftlich zu werten.

    Den Vorgaben des BSG (BSGE 75, 220 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24) sei auch im übrigen Rechnung getragen worden.

    Das kann zB der Fall sein, wenn der zu prüfende Arzt eine unvergleichbare individuelle Praxisausrichtung hat (so im Falle BSGE 75, 220, 224 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135 ff) oder wenn die Vermutung, daß der Durchschnitt einer Fachgruppe wirtschaftlich handelt, sich nicht als zutreffend erweist.

    Die Regelung des § 106 Abs. 1 SGB V begründet nicht nur die Befugnis, sondern auch die Verpflichtung der KÄVen und Krankenkassen als Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen (BSGE 75, 220, 222 f = SozR aaO Nr. 24 S 134;… BSG SozR aaO Nr. 40 S 220).

    Grundsätzlich darf kein Arzt von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen bleiben (BSGE 75, 220, 223 = SozR aaO Nr. 24 S 134).

    Ist in besonders gelagerten Fällen keine der bisher in der Praxis der Prüfgremien entwickelten - und durch die Rechtsprechung bestätigten - Methoden zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Behandlungen und Verordnungen eines Arztes geeignet, dann obliegt es den Prüfgremien, nach einer anderen geeigneten Prüfmethode zu suchen und nötigenfalls neue sachgerechte Prüfungsarten zu entwickeln (BSGE 75, 220, 222, 224 = SozR aaO Nr. 24 S 133, 135).

    In dieser Situation konnten die Prüfgremien mangels anderer praktikabler Methoden in Anlehnung an das Senatsurteil vom 30. November 1994 (BSGE 75, 220 = SozR aaO Nr. 24) einen Vertikalvergleich durchführen.

    Auch die Erfordernisse, die bei der Durchführung von Vertikalvergleichen zu beachten sind (BSGE 75, 220, 225 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 136 f), stehen der hier durchgeführten Vertikalprüfung nicht entgegen.

    Größere Überschreitungen brauchte der Beklagte der Klägerin nicht zuzugestehen; denn Kriterien wie Streubreite, Übergangszone und offensichtliches Mißverhältnis sind bei solchen Vertikalvergleichen nicht einschlägig (vgl BSGE 75, 220, 225 = SozR aaO S 136).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

    Er hat betont, daß aus § 106 Abs. 1 SGB V die Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung folgt (so BSG aaO, unter Hinweis auf BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134).

    Daher kommt etwa auch ein sog Vertikalvergleich - bei dem einzelne Quartale desselben Arztes im Zeitablauf miteinander verglichen werden - in Betracht, sofern im Einzelfall andere Prüfmethoden nicht angewandt werden können (BSGE 75, 220, 224 = SozR aaO S 135); eine strikte Anwendung der Regeln der statistischen Wissenschaft ist insoweit nicht geboten (…BSGE 76, 53, 54 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145).

    Denn eines der - wie beschrieben - schon vom GRG verfolgten Hauptanliegen bestand gerade darin, die Notwendigkeit wirtschaftlicher Leistungserbringung rechtlich dadurch abzusichern, daß die im gesundheitlichen Versorgungssystem eine "Schlüsselstellung" einnehmenden ärztlichen Leistungserbringer strikt in der Wirtschaftlichkeit ihrer Behandlungsweise überwacht wurden (dazu bereits ausführlich BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zum GRG, Allgemeiner Teil sowie auf verschiedene Einzelregelungen;… ferner BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 40 S 220).

    Die Prüfgremien sind nämlich in der Auswahl ihrer Prüfmethode weitgehend frei, dh, sie können diese grundsätzlich entsprechend den sachlichen Erfordernissen im Einzelfall festlegen (vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105 sowie BSGE 75, 220, 222 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 133 f).

    Erweist sich eine solche Einzelfallprüfung dagegen als nicht durchführbar, wäre - neben einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - jedenfalls ein Vergleich des zur Überprüfung gestellten Quartals mit dem eigenen Verordnungsverhalten des Vertragsarztes in anderen Quartalen in Erwägung zu ziehen (vgl BSGE 75, 220, 224 = SozR aaO S 135).

    Sie wäre nicht geeignet, andere Prüfmethoden - insbesondere die hier in Betracht kommende Einzelfallprüfung oder einen Vertikalvergleich - auszuschließen (vgl bereits BSGE 75, 220, 222 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 133 f).

  • BSG, 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R

    Überprüfung von Verwaltungsakten in der Pflegeversicherung, Rückwirkung des …

    Ihre Entscheidungserheblichkeit folgt aber auch daraus, daß die Klägerin erst nach einer solchen Benennung und näheren Beschreibung in der Lage gewesen wäre, geltend zu machen, daß etwa - ähnlich wie im Kassenarztrecht bei Praxisbesonderheiten (vgl BSGE 75, 220, 225 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24) - wegen einer Ausrichtung auf besondere Patientengruppen (zB psychisch Kranke, Demente oder Apalliker) eine Vergleichbarkeit mit anderen Pflegeheimen nicht gegeben bzw dieser Umstand kostenerhöhend zu berücksichtigen sei.
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